海の家の遊泳訓練での事例

海の家の事例(事実に基づいて再構築した例)

事例1.海の家の遊泳訓練での事例(特別支援学校)
状況
事故当日の朝は最後のイベントで遊泳訓練のためテラスに集合します
各部屋ごとに荷物を別室においてからテラスに移動することになりました
臨時職員と担任の二人で保護のいる子供5人を担当することになりましたが
移動途中で一人の多動傾向の子供が先に走り出したため、
臨時職員は急いで一人の手を引いて後を追いかける展開になりました
担任は自閉傾向のある子供三人を抱えることになり、
移動の途中で座り込んだ一人を施設の中の廊下に残して、
二人と荷物をいったん引きついですぐに戻ろうとします
推定の1分後に廊下にもどりましたが、座り込んだ生徒を見失ってしまいました
推定5分後には危機管理者のもとで捜索隊を発動しています
しかし生徒は2時間後に遊泳訓練予定の海で心肺停止で発見されました。

再発を防ぎ、事故を起こさないためには何が必要でしょうか

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